Imagerie TEP/Gallium: indications, mode de réalisation

D. Taieb*^a (Dr)

^a Hôpital de la Timone, Marseille, FRANCE

* David.TAIEB@ap-hm.fr

L’imagerie nucléaire occupe une place importante dans le bilan des tumeurs neuroendocrines (TNE) pour:

• - Localiser la tumeur primitive, devant un syndrome endocrinien (hypoglycémie hyperinsulinique, syndrome de Cushing ectopique, syndrome carcinoïde) ou de métastases prévalentes (hépatiques notamment)
• - Déterminer des critères pour affirmer la nature neuroendocrine d'une lésion évocatrice sur l’imagerie
• - Evaluer l'extension locorégionale et à distance d’une TNE
• - Déterminer la nature agressive ou non des lésions identifiées (biomarqueur pronostic)
• - Assurer le suivi évolutif des patients
• - Sélectionner les patients pour un éventuel traitement par radiothérapie interne vectorisée (PRRT)

Au cours des dernières décennies, la scintigraphie conventionnelle utilisant le DTPA-octréotide marqué à l'Indium-111 (souvent appelée scintigraphie des récepteurs de la somatostatine ou Octreoscan) a été considérée comme le gold standard dans l'évaluation des TNE.

Depuis plusieurs années, le ciblage des récepteurs de la somatostatine est possible en imagerie TEP (Tomographie par Emission de Positions) grâce à l’utilisation d’analogues de la somatostatine (agonistes ou antagonistes) couplés à des émetteurs de positons (Gallium-68, Cuivre-64 notamment). A ce jour, les radiopharmaceutiques les plus utilisés sont les agonistes de la somatostatine (AS) marqués au ⁶⁸Ga. Le ⁶⁸Ga est obtenu après élution d’un générateur de ⁶⁸Ge, qui est hébergé dans le service de médecine nucléaire. Le radiomarquage est réalisé de façon extemporané le jour de l’examen. Plusieurs radiomarquages peuvent être réalisés le même par jour par l’équipe de radiopharmacie. Trois DOTA peptides ont été évalués dans les tumeurs neuroendocrines: DOTATOC (Tyr3-octreotide), DOTATATE (Tyr3-octreotate) et DOTANOC (Nal3-octréotide) avec des résultats bien supérieurs à l’Octreoscan. L’examen est réalisé sur des caméras TEP usuelles. Les fixations physiologiques doivent être connus, en particulier celles intéressant le processus uncinatus.

Les principales conclusions qui peuvent être tirées de la littérature ou qui sont quasi-acquises sont les suivantes:

- La TEP utilisant les AS est supérieure à l’Octreoscan dans les TNE, lui même supérieur à la TEP au 18F-FDG dans les TNE avec Ki-67<10%

- La TEP utilisant les AS est supérieure à la TEP à la Flurodopa dans les TNE pancréatiques.

- La TEP utilisant les AS est inférieure ou égale à la TEP à la Flurodopa dans les TNE du grêle.

- La place réciproque de la TEP utilisant les AS et de la TEP à la Flurodopa mérite d’être précisée dans les autres indications.

- La TEP utilisant les AS et la TEP au 18-FDG apportent des informations pronostiques.

- La TEP utilisant les AS permet de sélectionner les bons candidats pour la PRRT.

En Europe, l’Octreoscan a été remplacé par la TEP dans de nombreux pays. En France, il n’existe pas encore d’AMM pour l’utilisation des agonistes radiomarqués et les examens sont réalisés dans le cadre d’ATU nominatives ou de protocoles de recherche clinique.

L’AMM des AS marqués au ⁶⁸Ga devrait être obtenu en 2017, avec un modèle économique favorable par rapport à l’utilisation clinique de l’Octreoscan. Les antagonistes de la somatostatine sont aussi très prometteurs, de même que de nouveaux conditionnements plus faciles d’emploi (trousses). Enfin, cette stratégie intégrée à l’approche theranotisque des maladies, dépasse le cadre des TNE (PSMA, CXC-R4..), ce qui devrait aussi faciliter son développement.

L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflit d’intérêt.